10.2.02. Kostengutsprachegesuche von medizinischen Leistungserbringern

Rechtsgrundlagen

§ 16a SHG

§ 19 SHV

§ 20 SHV

§ 21 SHV

Erläuterungen

1.   Zweck der Bestimmung (§ 21 SHV)

Die Bestimmung besagt, dass medizinische Leistungserbringer, wenn sie nicht sicher sind, dass die Kosten für die erbrachte oder zu erbringende Behandlung bezahlt werden, bei der Sozialhilfe um subsidiäre Kostengutsprache bitten können. Sie dient also primär der Sicherstellung, dass ein Dritter eine notwendige Leistung unabhängig davon erbringt bzw. erbringen kann, ob die Kostendeckung durch den Leistungsempfänger bzw. die Leistungsempfängerin selber sichergestellt ist.

Um Kostengutsprache soll nur dann ersucht werden, wenn die Gefahr besteht, dass die Leistungen weder vom Patienten bzw. der Patientin noch durch die Krankenversicherung oder durch andere Stellen bzw. Personen gedeckt werden können. Seit dem 1. Januar 2012 werden auch bei ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungen keine Leistungssperren mehr durch die Krankenkassen verfügt. Für im Grundleistungskatalog nach KVG bzw. KVV aufgeführte und vollumfänglich durch die obligatorische Grundversicherung zu tragende Leistungen entfällt damit die Notwendigkeit zur Leistung einer Kostengutsprache gegenüber dem Leistungserbringer. Nicht vollständig aus der Grundversicherung gedeckt sind beispielsweise Sanitätstransporte. Bei Sanitätstransportdiensten, die nicht direkt mit der Krankenkasse abrechnen, kann sich ein Gesuch um subsidiäre Kostengutsprache weiterhin als notwendig erweisen.

2.   Vorgehen für medizinische Leistungserbringer

2.1.   Mögliche medizinische Leistungserbringer

Damit sind alle medizinisch tätigen Personen und Institutionen gemeint, also Haus- und Spezialärzte, Spitäler, Kliniken, Sanitätstransportunternehmen, im Einzelfall auch medizinisches Pflegepersonal oder Zahnärzte.

2.2.   Frist und Adressaten des Gesuchs

Zweifelt ein medizinischer Leistungserbringer an, dass die Kosten für eine Behandlung beim Patienten / bei der Patientin, bei der Krankenversicherung oder bei Dritten einbringlich sind, so richtet er ein Gesuch um subsidiäre Kostengutsprache an die zuständige Sozialhilfestelle:

  • Bei Personen mit Wohnsitz im Kanton Zürich (unabhängig von der Staatsangehörigkeit) innerhalb von 3 Monaten nach Behandlung bzw. Behandlungsbeginn an die Sozialhilfestelle der Wohngemeinde.
  • Bei Personen ohne oder ohne feststehenden Wohnsitz im Kanton Zürich (unabhängig von der Staatsangehörigkeit) innerhalb von 30 Tagen nach Behandlung an das Kantonale Sozialamt.

2.3.   Inhalt des Gesuchs

Das Gesuch muss folgende Angaben beinhalten:

  • Personalien des Patienten / der Patientin (Name, Adresse, Geburtsdatum, Nationalität, Heimatort, Heimatstaat),
  • Behandlungsursache (in Form eines Arztzeugnisses),
  • Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer der Leistungen,
  • zuweisende Institution,
  • allfällige Garanten für entstehende Kosten (Krankenversicherungen etc.).

Die Vorlage für die Gesuche finden sich auf der Homepage des Kantonalen Sozialamts: Vorlage Kostengutsprachegesuch für medizinische Leistungserbringer unter Vorlagen Sozialhilfepraxis.

2.4.   Nachweis der Nichteinbringlichkeit der Kosten

Behandlungskosten können nur dann von der Sozialhilfe übernommen werden, wenn

  1. innert oben erwähnter Frist ein Gesuch um Kostengutsprache eingegangen ist,
  2. es sich um notwendige und in ihrer Höhe angemessene bzw. möglichst wirtschaftliche Leistungen handelt,
  3. keine andere Deckung möglich bzw. kein sonstiger Träger oder Garant vorhanden ist.
  4. Zu b. Die Rechtmässigkeit und Angemessenheit der Kosten muss auf der Rechnung detailliert ausgewiesen werden. Es können nur die für innerkantonale Allgemeinpatienten geltenden Taxen in Rechnung gestellt werden.

    Zu c. Es muss ausführlich dokumentiert werden, dass kein anderer Kostenträger die Kosten übernommen hat und man sich intensiv, aber erfolglos um die Kostenübernahme durch den Patienten bzw. die Patientin oder durch Dritte bemüht hat. In der Regel ist die Vorlage eines Verlustscheins erforderlich.

2.5.   Spezialfall Touristen

Bei notfallmässigen Spitalaufenthalten von mittellosen Touristen ohne Wohnsitz in der Schweiz muss das Kantonale Sozialamt umgehend orientiert und ständig auf dem laufenden gehalten werden

Besondere Beachtung ist dabei der Personalienabklärung und der Pflicht zu Depotleistungen bzw. der umgehenden Bezahlung der Kosten zu schenken. Zudem ist dem Gutsprachegesuch eine Passkopie beizulegen. Überdies sollten allfällige Garantieträger festgestellt werden. Das Kantonale Sozialamt ist bei der Repatriierung ausländischer Patienten behilflich

Unnötige Gesuche sollten vermieden werden (z.B. Bei Bürgern aus EU/EFTA Staaten - Abklärung des Versicherungsschutzes im Herkunftsstaat).

Wenn weder ein Versicherungsschutz noch eine private Garantie vorliegt oder Ausweispapiere fehlen, werden für mittellose Touristen ohne Wohnsitz in der Schweiz nur Notfallbehandlungen vergütet. Ein Notfall liegt höchstens solange vor, bis die Reisefähigkeit zur Verlegung in den Wohn- bzw. Heimatstaat gegeben ist.

3.   Vorgehen der Sozialhilfeorgane bei Eintreffen eines Gesuchs

Vor Erteilung einer Gutsprache sind folgende Punkte zu prüfen:

  • Verfügt die betroffene Person über den obligatorischen Krankenversicherungsschutz gemäss KVG?
  • Handelt es sich um Kosten, deren Deckung nicht gesichert ist?
  • Wurden die Fristen nach § 21 SHV eingehalten (3 Monate nach Behandlungsbeginn bei Personen mit Wohnsitz im Kanton Zürich, 30 Tage nach Behandlungsbeginn bei Personen ohne oder ohne feststehenden Wohnsitz im Kanton Zürich)?
  • Handelt es sich um eine notwendige, zeitlich dringende und wirtschaftliche Behandlung?

Treffen diese Anforderungen zu, so kann dem medizinischen Leistungserbringer subsidiäre Gutsprache für die entstehenden oder entstandenen Kosten erteilt werden.

Wird zum Zeitpunkt des Eintreffens des Gesuchs nicht reagiert, so kann der Leistungserbringer nur dann von einer stillschweigenden subsidiären Kostengutsprache ausgehen, wenn er dies mit dem betroffenen Sozialhilfeorgan ausdrücklich so vereinbart hat (vgl. auch unten Ziffer 5.

4.   Vorgehen der Sozialhilfeorgane bei Eintreffen einer Rechnung aufgrund eines Gesuchs

Stellt ein medizinischer Leistungserbringer eine Rechnung, so muss überprüft werden, ob eine entsprechende Kostengutsprache erteilt bzw. ein Kostengutsprachegesuch eingegangen ist. Fehlt dieses, so kann die Kostenübernahme in der Regel abgelehnt werden.

Im Rahmen der Rechnungsprüfung muss insbesondere die Dokumentation der Bemühungen, die Kosten einzubringen, beachtet werden. So müssen Verlustscheine, Zustellversuche von Rechnung und Mahnungen, Nachforschungen über den Verbleib des Patienten bzw. der Patientin, begründete Ablehnungen von Kostenübernahmen durch Garanten etc. vorliegen. Fehlen diese Unterlagen, so ist der Leistungserbringer aufzufordern, sie nachzureichen.

Übernommen werden müssen aufgrund einer subsidiären Kostengutsprache einzig die Behandlungskosten. Mahn- und Betreibungsgebühren sowie weitere angefallene Kosten werden nicht durch die Sozialhilfe finanziert. Für die Kostenübernahme ist der Zeitpunkt der Gesuchstellung relevant, entsprechend ist der Unterstützungswohnsitz bei Gesuchstellung zuständig und die Kosten können weiterverrechnet werden, sofern die entsprechenden Weiterverrechnungsfristen zu diesem Zeitpunkt noch gültig sind.

Übernimmt die Gemeinde die Kosten, so geht die Forderung, beispielsweise in Form eines Verlustscheins, auf die Gemeinde über. Diese kann die Forderung zu einem späteren Zeitpunkt wieder aufleben lassen (Verlustscheinbewirtschaftung).

5.   Vereinbarungen der Gemeinden mit medizinischen Leistungserbringern gemäss § 19 Abs. 3 SHV

Bei Leistungserbringern, welche häufig uneinbringliche Kosten haben, kann es aus Effizienzgründen sinnvoll sein, das Prozedere der Kostengutspracheerteilung abzukürzen. In diesem Fall ist eine Vereinbarung zwischen dem medizinischen Leistungserbringer und dem zuständigen Sozialhilfe-Organ notwendig, welche das Vorgehen im Einzelfall festlegt. So kann beispielsweise auf vorgängige Gesuchseinreichung verzichtet werden und die Rechnungen können direkt (mit Beleg über die Bemühungen zum Einbringen der Kosten) an das zuständige Sozialhilfe-Organ gerichtet werden.

Gestützt auf die Richtlinienzur teilweisen Übernahme nicht einbringlicher Kosten von Rettungseinsätzen zu Lasten der öffentlichen Fürsorge (Sozialhilfe) der damaligen Fürsorgedirektorenkonferenz (heutige SODK) von 1992 besteht eine solche Vereinbarung derzeit mit Rettungsorganisationen wie der REGA. Es ist im Rahmen dieser Richtlinien kein Gesuch um Kostengutsprache notwendig, sondern die Rechnung kann, sofern die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme grundsätzlich gegeben sind, innert innert 12 Monaten (inkl. Beleg über Bemühungen zum Einbringen der Kosten) bei der zuständigen Stelle eingereicht werden. Die Rettungsorganisationen tragen 50% der uneinbringlichen Forderung sowie Rechnungsbeiträge von Fr. 1000 und weniger selbst.

Einzelne Gemeinden haben zudem vergleichbare Vereinbarungen mit Sanitätstransportunternehmen (z.B. Schutz und Rettung Zürich).

Rechtsprechung

VB.2010.00343: Vergütungspflicht des Kantons Bern für Kosten eines Notfalltransports im Kanton Zürich. [Eine in Bern wohnende Frau musste während ihres Aufenthalts in Zürich notfallmässig hospitalisiert werden, was Sanitätstransportkosten in der Höhe von Fr. 592.50 verursachte. Nachdem der Sanitätsdienst vergeblich versucht hatte, die Transportkosten bei der Patientin erhältlich zu machen, ersuchte er das Sozialamt des Kantons Zürich um Kostenübernahme. Dieses wiederum ersuchte den Kanton Bern um Kostenvergütung. Vor Verwaltungsgericht wehrt sich der Kanton Bern gegen die Kostenübernahme mit der Begründung, die Patientin habe zum Zeitpunkt des Notfalltransports keine Sozialhilfe bezogen.] Eine Vergütungspflicht des Kantons Bern gegenüber dem Kanton Zürich setzt voraus, dass die in Bern wohnhafte Patientin die Kosten für den Notfalltransport in Zürich nicht selber - mit oder ohne Versicherungsdeckung - begleichen kann (Subsidiaritätsprinzip; E. 4.1). Im vorliegenden Fall ist die Bedürftigkeit der Patientin zu bejahen: Die Inkassobemühungen des Sanitätsdienstes bei der Patientin führten zur Ausstellung eines Verlustscheins, und die Zürcher Behörden waren nicht dazu verpflichtet, im Kanton Bern weitergehende Abklärungen vorzunehmen bzw. sämtliche denkbaren Ansprüche der Patientin gegen Dritte zu prüfen (E. 4.4). Abweisung der Beschwerde.

Das Bundesgericht hat eine Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gegen diesen Entscheid mit Urteil vom 30. März 2011 abgewiesen (BGE 137 V 143).

VB.2007.00081: Die Beschwerdegegnerin (Gemeinde X) ist dem Zweckverband Spital Limmattal angeschlossen, welcher über einen eigenen Rettungsdienst verfügt. Der Rettungsdienst der Beschwerdeführerin hat beim fraglichen Einsatz als Beauftragte oder auftragslose Geschäftsführerin des Zweckverbands Spital Limmattal gehandelt. Die Beschwerdeführerin hätte daher ihren Anspruch auf Ersatz der mit dem Einsatz verbundenen Kosten beim Zweckverband geltend machen müssen.

VB.2005.00530: Prinzipiell obliegt die Pflicht zur Leistung persönlicher und wirtschaftlicher Hilfe der Wohngemeinde des Hilfesuchenden (E.3). Es widerspricht der Sozialhilfegesetzgebung, eine Kostentragungs- bzw. Kostenersatzpflicht des Gemeinwesens gestützt auf diese Gesetzgebung selbst dann zu bejahen, wenn die betroffene (von der Rettungsorganisation betreute) Person in der Lage ist, die angefallenen Kosten selber zu begleichen (E.4). Vorliegend darf jedoch von einer Bedürftigkeit der medizinisch betreuten Person ausgehen, nachdem diese erfolglos gemahnt und betrieben worden war, woraus ein Verlustschein resultierte. Bei dieser Sach- und Rechtslage kann sich die Regressforderung der beschwerdeführenden Gemeinde gegenüber der Wohngemeinde auf § 42 SHG stützen (E.5).

VB.2004.00019: Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass grundsätzlich auch für Krankheitskosten Gesuche entsprechend der Grundregel von § 20 SHV im Voraus zu stellen sind, verwirkt der oder die Gesuchstellende den Anspruch auf Fürsorgeleistungen nicht von vornherein, wenn er bzw. sie ein solches Gesuch verspätet oder erst nachträglich einreicht. Vielmehr hat die Fürsorgebehörde aufgrund der tatsächlichen Verhältnisse darüber zu befinden, ob eine situationsbedingte Leistung in Frage steht, auf deren Übernahme der oder die Gesuchstellende einen Anspruch hat. § 19 Abs. 3 SHV will lediglich gewährleisten, dass die Fürsorgebehörde nicht einfach vor vollendete Tatsachen gestellt wird, sondern bei der Auswahl der von Dritten zu erbringenden Leistungen, welche durch Kostengutsprache sicherzustellen sind, ihre Argumente einbringen und mitentscheiden kann.

VB.2000.00302: Der Grundsatz, wonach bei der zuständigen Fürsorgebehörde im Voraus um Kostengutsprache zu ersuchen ist, muss jedenfalls bei eigentlichen Krankheiten, aber auch bei Behandlungen von Drogensucht, Alkoholabhängigkeit und dergleichen mit den nötigen Differenzierungen gehandhabt werden. Selbst wenn die Umplatzierung in eine geeignete, aber kostengünstigere Einrichtung verweigert wird, kann es sein, dass das Gemeinwesen zumindest für die unvermeidbaren Kosten einer solchen Betreuung bzw. Behandlung Gutsprache zu leisten hat. Abzulehnen ist in jedem Fall die Auffassung, bei verspäteter Gesuchseinreichung verliere der bzw. die Behandlungsbedürftige von vornherein den Anspruch auf Fürsorgeleistungen. Wird die Verweigerung der Kostengutsprache angefochten, so ist ausschlaggebend, ob es möglich und zumutbar gewesen wäre, den Therapiebeginn bis zum Abschluss des Rechtsmittelverfahrens aufzuschieben (vgl. auch VB 99.00058 = RB 1999 Nr. 85).

VB.2000.00327 (nicht publiziert): Damit Gesuche um Kostengutsprache die erforderlichen Angaben enthalten können, haben Bezügerinnen und Bezüger von Sozialhilfe den jeweiligen Arzt bzw. die betreffende Ärztin vom Berufsgeheimnis zu entbinden.

Praxishilfen

Vorlage für Gesuch um Kostengutsprache für medizinische Behandlungen (unter Vorlagen Sozialhilfepraxis)

18.03.2014